様式第6号(第4条関係)
代理人資格喪失届
　　年　　月　　日　　

(行政庁)　　　　　　　　　　様

(届出人)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の代理人は、その資格を失ったので、行政手続法	第16条第4項
第17条第3項において準用する同
第31条において準用する同法第16	

法第16条第4項
条第4項	、茨城県行政手続条例	第16条第4項
第17条第3項において準用する同条例第16条第4
第29条において準用する同条例第16条第4項	

項
	又は北茨城市行政手続条例	第16条第4項
第17条第3項において準用する同条例第16条第4項
第29条において準用する同条例第16条第4項	の規	
定により届け出ます。

聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	氏名	　	
	住所