様式第5号(第4条関係)
委任状
　　年　　月　　日　　
(行政庁)　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　(署)　
　私は、次の者を代理人と定め、聴聞(弁明)に関する一切の行為を委任します。
聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	氏名	　	
	住所