様式第3号(第3条関係)

聴聞期日(場所)変更申出書

　　年　　月　　日　　
　(行政庁)　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　行政手続法又は北茨城市行政手続条例に基づく聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則第3条第1項の規定により、下記のとおりやむを得ない理由がありますので聴聞の期日(場所)の変更を申し出ます。

記
聴聞の件名	　	
理由