様式第1号(第3条関係)

平潟集会所使用許可申請書

年　　月　　日　　
　北茨城市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
申請人　TEL　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり平潟集会所を使用したいので、北茨城市平潟多目的集会所の管理及び運営に関する規則第3条の規定により申請します。
使用目的	　	
使用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用時間	午前・午後　　　　　　時　　　　　　　分から
午前・午後　　　　　　時　　　　　　　分まで	
使用室の別	大会議室　　　・　　　小会議室	
参集人員	　　　　　　　　　　　　名	
使用責任者	住所	
	氏名	
	職業	
	電話番号	
連絡事項