様式第16号の(2)(第29条関係)
診断書
(はり、きゅう、あん摩及びマッサージ療養費用)　　　　　
患者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　　	
病名	　	
症状
(主訴を含む。)	　	
発病年月日	　	
　
　
　
　　　　　年　　月　　日
　
保険医療機関名　　　　　　　　　　
　
所在地　　　　　　　　　　
　
保険医氏名　　　　　　　(署)