様式第16号の(1)(第29条関係)
同意書
(はり、きゅう、あん摩及びマッサージ療養費用)　　　　	
患者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　　	
病名	　	
発病年月日	　	
初診年月日	　	
　
　上記の者診断の結果、頭書の疾病によりはり、きゅう、あん摩又はマッサージの施術に同意する。
　
　
　　　　　年　　月　　日
　
保険医療機関名　　　　　　　　　　
　
所在地　　　　　　　　　　
　
保険医氏名　　　　　　　(署)