様式第15号の(1)(第29条関係)
診療内容証明書
　　　　(医科)
診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(　歳)　	男	
					女	
	傷病名	1
2
3	診療開始日	1　年　月　日
2　年　月　日
3　年　月　日	診療実日数	日	
	診療内容	一般	摘要	審査決定	
自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日				一般	
	初診	時間外
夜間	　	点	　	　	点	
	再診	回	　	　	　	　	　	
	往診	普通・夜間・難路　　　km
暴風雨雪同一　　　　　回	　	　	　	　	　	
	指導	回	　	　	　	　	　	
	投薬	内服	一剤　　　　　日分
二剤　　　　　日分	　	　	　	　	　	
		屯服　　　　　　　　　回
外用　　　　　　　　　回						
	注射	皮・筋　　　　　　　　回
回	　	　	　	　	　	
		静・その他　　　　　　回
回						
	検査	回
回	　	　	　	　	　	
	ン
トゲ
レン	回
回	　	　	　	　	　	
	処置	点　　　　　回
点　　　　　回	　	　	　	　	　	
	手術	　	　	　	　	　	　	
	他
その	　	　	　	　	　	　	
　	入院	入院料・入院医学管理料	自　月　日

至　月　日	　	　	　	　	　	
	療養
食事	基準	　	円				
		円×　　　日間					
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養	円		食事療養	円	
		(標準負担額)	円	　	
	薬剤一部負担金額	円		
	　　上記のとおり証明いたします。
　　　保険医療機関等の名称
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　所在地
氏名　　　　　　　　　　　(署)