様式第1号(第9条関係)
　住民異動届出書

　　茨城県北茨城市	　	届出人	
	受付	印鑑	住民票	国保	年金	医福	後期	介護	処理時間	氏名		1．本人　2．世帯主　3．	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
										住所	　	個人番号	　	電話	　	

届出	　	区分	　	事由	　	　	処理番号	　	世帯番号	　	小学区	　	中学区	　	投票区	　	行政区	　	
異動	　																		
　													
　	　	世帯主	　	
　	　		　	

　	氏名	　	通称	　	住民日	　	住定日	　	宛番	　	
					国保	　	退職	　	カード	　	
	本籍	　	筆頭者	　	個人番号	　	年金	　	後期	　			
	国籍	　	在留区分	　	在留資格	　	在留カード番号	　	在留期間	　	在留期間満了日	　	介護	　	児童	　	医療	　	学齢	　	印鑑	　	
　	氏名	　	通称	　	住民日	　	住定日	　	宛番	　	
					国保	　	退職	　	カード	　	
	本籍	　	筆頭者	　	個人番号	　	年金	　	後期	　			
	国籍	　	在留区分	　	在留資格	　	在留カード番号	　	在留期間	　	在留期間満了日	　	介護	　	児童	　	医療	　	学齢	　	印鑑	　	
　	氏名	　	通称	　	住民日	　	住定日	　	宛番	　	
					国保	　	退職	　	カード	　	
	本籍	　	筆頭者	　	個人番号	　	年金	　	後期	　			
	国籍	　	在留区分	　	在留資格	　	在留カード番号	　	在留期間	　	在留期間満了日	　	介護	　	児童	　	医療	　	学齢	　	印鑑	　	
　	氏名	　	通称	　	住民日	　	住定日	　	宛番	　	
					国保	　	退職	　	カード	　	
	本籍	　	筆頭者	　	個人番号	　	年金	　	後期	　			
	国籍	　	在留区分	　	在留資格	　	在留カード番号	　	在留期間	　	在留期間満了日	　	介護	　	児童	　	医療	　	学齢	　	印鑑	　	

備考	　	　	番号	得	　	
				喪