様式第5号(第23条関係)
　	所属長印	
	　	
休暇願
　
　下記のとおり	療養
特別
組合	休暇を受けたいので承認願います。	
　
記
期間	年　　月　　日　　　時　　分から　　　　　月　　
　　　　日　　
年　　月　　日　　　時　　分まで　　　　　時間　	
事由	　	
添付書類	通　　　　　　　　　　　　	
備考	　	
　　　　　年　　月　　日

勤務部課名　　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　(署)　　

　(宛先)任命権者

備考　1　休暇の使途(種類)に従い不用の文字は、抹消して使用すること。
　　　2　時間単位で長期の休暇を請求する場合は、備考欄へ記載すること。