様式第2号(第9条の5関係)
育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日　　
　(宛先)任命権者
　　　　　　　　　　

　所属　　　　　　　　　　　　

　職氏名　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり	□深夜勤務の制限
□時間外勤務の制限	に係る	□子の養育
□要介護者の介護	の状況に	

ついて変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由
　(1)　養育状況の変更
　　□　子が死亡した
　　□　職員の子でなくなった
　　　　(□　離縁　　□　養子縁組の取消　　□家事審判事件の終了
　　　　 □  児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置の解除　　)
　　 □　子と同居しなくなった
□　上記以外の事由により請求できる職員に該当しなくなった
　　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　(2)　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した
　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事実が発生した日
　　　　　年　　　月　　　日