様式第1号(第9条の4、第9条の7関係)

深夜勤務・時間外勤務制限請求書
　　年　　月　　日　　
　(宛先)任命権者　　　　	
　次のとおり	□養育

□介護	のため	□　深夜勤務
□　時間外勤務
(勤務時間条例第8条の2)
□第2項　□第3項	の制限を請求します。	
請求者　　所属　　　　　　　　　　　　
　職氏名　　　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有	□深夜において就業している
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育又は介護が困難である
□産前6週間(多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内である	□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	年　　月　　日から　　　
年　　月　　日まで　　　	□毎日
□毎週　　曜日
□その他(　　)	
	時間外勤務の制限	　　　　　年　　月　　日から
　□1年　□　月　(12月に満たないものに限る。)	
　(注)
　　1について
　　　　「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、「出生予定日」の□にレ印を記入する。
　　2について
　　　①　この欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入する。
　　　②　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。
　　3について
　　　　この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。
　　4について
　　　　小学校就学の始期に達するまでの子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以降の最初の3月31日以前の日を深夜勤務制限終了日として請求する。