様式第152号(第291条関係)

事故届出書

年　　月　　日　

　○○○部長　　　　殿

○○課　　　　　　　　　　　　
(職)　氏名　　　

　私の、保管(又は使用)に係る(現金、有価証券、物品、占有動産)を亡失(又はき損)しましたので、次のとおり届け出ます。

記

1　亡失(又はき損)したもの

2　亡失(又はき損)の日時

3　亡失(又はき損)の原因

4　その他事故の概要