様式第121号(第243条関係)
　
公有財産災害報告書
　
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　総務部長　　　　殿
　
財産管理者　　　　
　
　当該(所)の所管に属する公有財産について、下記のとおり災害がありました。
　
記
　
1　公有財産整理簿の記載に必要な事項
　
　
　
2　滅失(き損)の年月日
　
　
　
3　滅失(き損)の原因及びてん末
　
　
　
4　損害見積額
　
　
　
5　その他必要な事項	
(添付書類)
　(1)　関係図面
　(2)　災害の状況を示す写真
　(3)　災害証明書(滅失又はき損の原因が火災による場合に限る。)
(備考)　火災の場合にあっては、り災建物の平面図及び配置図(出火場所及び被災部分並びに写真撮影箇所を表示したもの)を関係図面として添付すること。