様式第114号(第228条関係)
有財産払下(交換)申請書
　
年　　月　　日　
　
　北茨城市長
　　　　　　　　　殿
　
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記の財産について払下(交換)くださるよう申請いたします。
記
1　財産の種別
2　財産の所在
3　財産の名称
4　財産の構造(地目)及び面積
5　払下(交換)を必要とする理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6　払下(交換)金額
　御指定のとおり
7　その他添付書類
　(1)　利用計画図
　(2)　位置図