様式第110号(第223条関係)
公有財産地上権設定申請書
　
年　　月　　日　　
　
　　北茨城市長　　　　殿
　	
　　　　　　　　　　　　　申請人　住所	都道府県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　番地	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　住所	都道府県	　　郡　　町
　　市　　村	大字　　番地	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　	
地上権設定する土地	所在	地番	地目	数量	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
地上権設定の目的	　	
地上権設定の範囲	　	
地上権存続期間	　	
登録すべき特約事項