様式第109号(第223条関係)
(表)
公有財産借用申請書
年　　月　　日
　北茨城市長
　　　　　　　　　殿
　
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
　下記のとおり公有財産の貸付けを願いたく関係書類を添えて申請します。
　
記
　
1　財産の種別
2　財産の所在　　　　北茨城市　　　　　　町
3　財産の構造及び数量
4　使用目的又は用途
　
5　使用料　　　　御指定のとおり
6　使用期間　　　　自　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日まで
7　添付書類
　(1)　借受を必要とする理由書
　(2)　図面(位置図、利用計画図)

(裏)
　添付書類
1　借受を必要とする理由書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　位置図