様式第107号(第212条関係)
寄附申込書
年　　月　　日　　
　
　　北茨城市長　　　　殿
　
(申込人)　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
寄附の目的	　	
寄附しようとする財産	　	所在地	　	
土地の地目	　	建物の種類	　	構造	　	
数量	　	見積単価	　	時価見積額