様式第70号(第92条関係)
公金委託支払報告書	

　　年　　月　　日　

　(あて先)北茨城市会計管理者

北茨城市支出事務受託者　　　　　
氏名　　　

　下記のとおり支払をしたいので報告します。

記

1　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　支払委託金の内容

3　支払委託金の内訳(別紙のとおり)

4　特記事項