様式第66号(第85条、第86条関係)
　　　　　　　　精算票
支出票番号　　　　
伝票番号　　　　　
　	所属課	　	
市長	副市長	部長	次長	課長	室長	課長補佐	係長	係	起票日
精算日
会計年度
会計予算区分

款
項
目
事業

節
細節	　年　月　日
　年　月　日
　　　年度	
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	会計課長	課長補佐	係長	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　
概算・前渡内容	摘要	精算内容	
	　	概算・前渡額

精算額

戻入額

支払方法	円

円

円	
	(付記)			
	　			
　
債権者	(コード)
(名称)
(代表者)
(所属・職、住所)
(連絡先)	
年　　月　　日
　上記のとおり精算(戻入)します。
　　　精算者　　　資金前渡職員　　所属・職(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　概算金受領者
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名