様式第59号(第74条関係)

銀行口座振込依頼書

　　　年　　　月　　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　貴市から当方に支払われる代金は下記指定の銀行口座へ振込み願います。この方法で振込のときをもって当方において代金を受領したものと認め、別に領収書の発行をいたしません。
◎　振込銀行口座及び銀行取引名義

　　　　振込銀行　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　支店

　　　　口座番号　　□普通　　□当座　　　No.　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　ふりがな
　　　　口座名義