様式第3号(第11条の5関係)
住居届
(　　　　年　　月　　日提出)
(あて先)市長	勤務課(所)名	　	主な届出の理由
□新規　□転居
□契約関係の変更(契約の更新を含む。)
□支給要件の喪失　□その他(　　　　　　　　　)
□家賃の額の改定
　上記事実の発生年月日　　　　　　年　　月　　日	
	職名	　	氏名			
　給与に関する規則第11条の5(住居手当の届出)の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届け出ます。(契約書等証明書類　　通添付)	
借家・借間(給与条例第十一条の二第一項第一号)	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　　□借間
□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄
(　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄
(　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　　　　　)
共同名義人が□いない　□いる：氏名　　　　　　　続柄(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　円

(　　年　月　日から)	　左記家賃等には、
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□食費等が含まれている(まかない付き下宿代)。	
借家・借間(給与条例第十一条の二第一項第二号)	契約年月日	年　　月　　日	契約期間	年　　月　　月から
年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　　□借間
□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄
(　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄
(　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　　　　　)
共同名義人が□いない　□いる：氏名　　　　　　続柄(　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　円

(　　年　月　日から)	　左記家賃等には、
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□食費等が含まれている(まかない付き下宿代)。	
備考