別記様式（第４条関係）
年　　月　　日

北茨城市スポーツ賞表彰推薦書

北茨城市長　様

推薦者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏　名（団体名）		
住　所・所在地	北茨城市	
電話番号	　　　　　　	
学校名・勤務先		
大会名（正式名称）
＊表彰に該当する
成績の大会名を1つ
記入ください。		
大会成績
（記録・順位）		
主催団体名		
備　考	
　添付書類
　・上記の大会の開催要項等（出場者名簿を含む。）
　・大会の成績が分かる書類
　・その他市長が必要と認める書類