様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　
（宛先）北茨城市長

入居者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先

請　　　書

　次の住宅の入居については、北茨城市営住宅設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則の規定を遵守し、債務及び義務は、必ず履行することを誓約します。
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　団地　　　棟　　　号	
	所在地　　北茨城市	
	構造、規格	　	面積　　　　　　　　　m2	
	家賃　　　　　　　　　　　円	敷金　　　　　　　　　　円	
　また併せて緊急連絡先を報告します。
　	緊　急　連　絡　先	
住所		
氏名	㊞　　(　　年　　月　　日生)　	
連絡先	　	
勤務先	名称	　	
	所在地	
(連絡先　　　　　　　　　　)　	
入居者との関係	　	
添付書類
1　印鑑登録証明書
2　緊急連絡先とする者との関係を証する書類

注意事項
　　1　入居者の印は、印鑑登録をしてある印鑑を使用してください。
　　2　緊急連絡先は、入居者と独立の生活を営んでいる方を指定してください。
　　3　緊急連絡先に変更が必要なときは、改めて指定してください。