様式第４号（第７条関係）
年　　　月　　　日

（宛先）　北茨城市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
対象者との続柄：　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

任意予防接種費用助成金償還払請求書

　北茨城市任意予防接種費用助成要綱第７条の規定により、任意予防接種費用助成金を償還払いにより請求します。

対象者	フリガナ
氏名		
	住所		
	生年月日	　年　　　　月　　　　日（満　　　　歳　　　　か月）	
	電話番号		
予防接種の種類等	

接種年月日		
領収書の金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

支払口座	金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行　信金
　　　　　　　　　　　　　　　　信組　農協	　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　　出張所	
	預金種目	普通・当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義	フリガナ
氏名	

添付書類
□再接種に係る実施医療機関の領収書（対象者氏名、接種日、ワクチン名、料金、医療機関名が記載されたもの）
□再接種の履歴が確認できるものの写し（母子健康手帳の予防接種の記録が記載されているページの写し、予診票の写し、予防接種済証明書など）