様式第３号（第６条関係）
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　
北茨城市長　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　

任意予防接種費用助成金交付決定（却下）通知書

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった任意予防接種費用の助成について、下記のとおり決定（却下）しましたので、北茨城市任意予防接種費用助成事業実施要綱第６条の規定により通知します。

記

対象者	フリガナ
氏名	　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　男　・　女　）	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
	住所		
予防接種の種類