様式第２号（第５条関係）
年　　　月　　　日

（宛先）　北茨城市長

任意予防接種に関する主治医意見書

　下記のとおり定期予防接種の予防効果が期待できないと判断します。また、本意見書の記載内容について接種医（接種医が別にいる場合）に情報提供することに同意します。

記

対象者	住所	
	
	フリガナ
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　男　・　　女　）	
	生年月日	年　　　月　　　日　（満　　　　歳　　　　か月）	
	電話番号		
定期の予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由		

再接種を要する予防接種の種類
		
医療機関	医療機関
所在地	

	医療機関名	
	
	電話番号	
	
	医師氏名	（署名または記名押印）