様式第5号(第13条関係)

報告徴収書

　　年　　月　　日　

　住所　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　様

北茨城市消防長又は消防署長　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　火災予防のために必要がありますので下記の事項について　　年　　月　　日までに北茨城市消防本部又は消防署に文書をもって報告するよう消防法第4条第1項・第16条の3の2第2項・第16条の5第1項の規定により要求します。

記
	
　	
　	
　	
注　1　この処分に不服がある場合は、処分を受けたことを知った日の翌日から起算して3か月以内に　　　　　に対し審査請求をすることができます。
　　2　正当な理由なく報告をせず、又は虚偽の報告をした場合は、消防法第44条によって処罰されることがあります。