様式第6号（第24条関係）
介護休暇簿　　
（介護時間用）　	所属	氏名	（第一面）	
		
※
要介護者に関する事項	氏名		※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容			
	続柄					
	同・別居	□同居　　□別居				
	介護が必要となった時期
　　　　　　年　　月　　日				
連続する３年の期間
　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで				
※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	
 承認の可否	決裁	備考		
				所属長印	任命権者印			
年　　月　　日	時間								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	
 承認の可否	決裁	備考	（第二面）	
				所属長印	任命権者印			
年　　月　　日	時間								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分	年　月　日		□承認
□不承認					
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

※
休暇の取消し等の期間	※	決裁	備考	（第三面）	
	本人印	 所属長印	任命権者印			
年　　月　　日	時間						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前　　時　分～　時　分
午後　　時　分～　時　分						
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)