様式第3号（第16条関係）
介護休暇簿　　
（介護休暇用）　	所属	氏名	（第一面）	
		
※
要介護者に関する事項	氏名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続柄				
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となった時期
　　　　　　年　　月　　日			
		
指定期間の申出・指定		
第１回	第２回	第３回		
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	任命権者
印	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	任命権者
印	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	任命権者
印	期間		
　年　月　日から
　年　月　日まで				　月　日	　年　月　日から
　年　月　日まで				　月　日	　年　月　日から
　年　月　日まで				　月　日		
備考	備考	備考		
		
指定期間の延長・短縮		
第１回	第２回	第３回		
※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	任命権者
印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	任命権者
印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	任命権者
印	延長・短縮後の期間		
（　年　月　日から）
　年　月　日まで				　月　日	（　年　月　日から）
　年　月　日まで				　月　日	（　年　月　日から）
　年　月　日まで				　月　日		
（　年　月　日から）
　年　月　日まで				　月　日	（　年　月　日から）
　年　月　日まで				　月　日	（　年　月　日から）
　年　月　日まで				　月　日		
備考	備考	備考		
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

介護休暇の請求・承認	（第二面）	
※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	
 承認の可否	決裁	備考		
				所属長印	任命権者印			
年　　月　　日	時間	日・時間数								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　）	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認
□不承認					
			時								
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

介護休暇の取消し等	（第三面）	
※
休暇の取消し等の期間	※	決裁			
	本人印	所属長印	任命権者印	備考		
年　　月　　日	時間	日・時間数						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　　時　分～　時　分
　　時　分～　時　分	日						
		時						
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)