様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　印

利用者負担額減免決定（却下）通知書

　　年　月　日付けで申請のあった　年度利用者負担額の減免については、下記のとおり決定（却下）したので通知します。

記

１　減免
　（１）減免前利用者負担額　　　　　　　　　　　　円
　（２）減免後利用者負担額　　　　　　　　　　　　円
　（３）減免期間　　　　　　　　月分から　　月分まで

２　却下
　（理由）

（教示）
　　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）、提起することができます。