様式第3号(第7条関係)
　　　　　　　　　　　　　　(委託)
工事請負(変更)契約締結伺書
市長	副市長	部長	次長	課長	室長	課長補佐	係長	係員	年度　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
									総務部総務課	
決裁年月日	　・　・　	起案年月日	　・　・　	起案者	　	
件名	　	
工事請負(委託)(変更)契約の締結について(随意契約、指名競争入札、一般競争入札)	
　上記工事(委託)については、　　　年　　月　　日(随意契約、指名競争入札、一般競争入札)により、別紙のとおり落札決定したので、契約を締結してよろしいか伺います。
　契約保証金については、(北茨城市財務規則第142条第　項第　号の規定に基づき契約保証金の全部を免除、金銭的保証、役務的保証)としてよろしいか伺います。
記	
　1　契約の相手方(受注者)	
　2	請負代金額(業務委託料)	　一金　　　　　　　　　　　　　　　　　円也	
　3　契約保証金	　一金　　　　　　　　　　　　　　　　　円也	
　4	工期
(履行期間)	　自　　　　　年　　　　月　　　　日
　至　　　　　年　　　　月　　　　日	　　　　　日間	
　5　変更期間	　自　　　　　年　　　　月　　　　日
　至　　　　　年　　　　月　　　　日	　　　　　日間	
　6　請負代金額(業務委託料)の支払方法
　　(1)　前払金　　　有・無　一金　　　　　　　　　円也
　　(2)　工事代金　　　　　回払い(中間出来形　　　％残金竣工検査引渡し後)	
　備考