様式第2号(第6条関係)
　　年　　月　　日　　

北茨城市通所型介護予防事業利用決定(却下)通知書

　　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請がありました北茨城市通所型介護予防事業の利用について、下記のとおり決定(却下)したので通知します。

記

申請者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　
(満　　　歳)　	性別	男・女	
利用開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
負担金額	運動器機能向上の指導	1回につき　　　　　　円	
	栄養改善指導	1回につき　　　　　　円	
	口腔機能向上の指導	1回につき　　　　　　円	
却下理由	　	
　この通知書に記載された事項について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して(審査請求をした場合は、その裁決の通知を受けた日の翌日から起算して)6か月以内に、市を被告として(市長が被告の代表者となります。)、提起することができます。