様式第7号(第8条関係)
北茨城市子育て短期支援事業利用依頼書
　
年　　月　　日　　
　
　　　　　　　様
　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　
　
　次のとおり子育て短期支援事業の利用を決定したので児童の保護を依頼します。
児童	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日生　(　　歳)	
	住所	　	
	学校名	学校　　　学年　　　　　	
保護者	氏名	　	続柄	　	
委託期間	年　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで(　　日間)	
委託料	円(　　　　　円×　　　　日)　　　　	
保護者負担額	円(　　　　　円×　　　　日)　　　　	
世帯区分	生活保護世帯・中国残留邦人等世帯・市町村民税非課税世帯・その他の世帯	
利用の理由	　	
参考事項