様式第6号(第8条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
　　　　　　　様
　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　
　
北茨城市子育て短期支援事業利用決定通知書
　
　　　年　　月　　日付けで申請のありました児童の保護については、次のとおり決定しましたので、北茨城市子育て短期支援事業実施要綱第8条第1項の規定により通知します。
対象者	児童氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
					学校	学校　　学年	
利用期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日まで(　　日間)	
受入施設	施設名	　	
	所在地	　	
費用	総額	円　　	
	内訳	(1日当たりの負担額)　　　　　　　　　　　　　　　　(日数)
　
円×　　　日