様式第3号(第6条関係)
北茨城市子育て短期支援事業登録台帳
登録番号	　	
登録年月日	　	
児童について	住所	　	電話	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	学校	学校　　　　学年	性別	男　・　女	
	健康状態	　	
家庭について	家族構成	続柄	氏名	生年月日	職業	健康状態	備考	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	区分	□　生活保護の受給世帯	
		□　中国残留邦人等の被支援給付世帯	
		□　市町村民税非課税世帯	
		□　市町村民税課税世帯	
特記事項	
申請年月日	入所の事由	期間	入所施設等名	負担額	備考