様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　　

登録鳥獣譲受け等届出書

　(あて先)北茨城市長

	申請者	住所　〒

(電話番号)
(ふりがな)
(氏名)	
		　	法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	
		生年月日	年　　　月　　　日　生	
		職業	　	

　下記のとおり登録鳥獣を譲り受け、又は引き受けたので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第20条第3項の規定により届け出ます。

登録鳥獣の種類及び数量	□雄　　　　羽(頭)
□雌　　　　羽(頭)	
登録票(飼養登録)	番号	第　　　　　　号	
	有効期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	発行者	　	
譲り受け又は引受けをした年月日	年　　　月　　　日	
譲渡し又は引渡しをした者の住所及び氏名
法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	住所

氏名	
備考	　	
注　1該当項目の□にレ印を付すこと。
　　2届出に当たっては登録票(飼養登録)を添えるとともに、その鳥獣の確認を受けること。