様式第1号の2(第2条の2関係)
　	12.5cm	12.5cm	
	折目	
8.8cm	第　　　　　号
有効　　　　年　　月　　日　から　
期間　　　　年　　月　　日　まで　
許可証
(鳥獣の捕獲等)
北茨城市長　　　印　	注意事項

1　この許可証は、捕獲等に際して必ず携帯しなければならず、かつ、他人に使用させてはならない。

2　この許可証は、国若しくは地方公共団体の権限ある職員、警察官又は鳥獣保護管理員その他関係者が提示を求めたときは、これを拒んではならない。

3　この許可証は、その効力を失った日から30日以内に返納し、かつ、捕獲等についての報告をしなければならない。

4　返納の際に報告欄に所要事項を記入することにより、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第13項の報告とすることができる。	
	　	住所	　	　		
		氏名
(法人の名称)	　			
折目		生年月日
(代表者の氏名)	　			
	　	鳥獣等の種類及び数量	　	　	　	
					　	報告欄	　	
8.8cm		目的	　			捕獲等した場所	鳥獣等の種類	捕獲等した数量	処置の概要	備考		
		区域	　			　	　	　	　	　		
						　	　	　	　	　		
		方法	　									
						　	　	　	　	　		
		捕獲等の後の処置	　			　	　	　	　	　		
						　	　	　	　	　		
		条件	　									
						　	　	　	　	　		
	　	　	
備考　1　用紙の大きさは、やむを得ない場合を除き、25cm×17.6cmとし、四つ折り等により容易に携帯できるようにすること。
　　　　2　報告欄の処置の概要欄には、捕獲等をした鳥獣に行った具体的処置を記載すること。
　　　　3　報告欄の捕獲等した場所欄には、鳥獣保護区等の区域を示す図面に記載されたメッシュ番号を記載すること。
　　　　4　報告欄の備考欄には、地域における状況を考慮して記載事項を決定し、必要に応じて(　)書きするなどその旨を明示すること。

(裏面)
　	12.5cm	12.5cm	
	折目	
8.8cm	　	　	
	　	報告欄	　	　	報告欄	　	
		捕獲等した場所	鳥獣等の種類	捕獲等した数量	処置の概要	備考			捕獲等した場所	鳥獣等の種類	捕獲等した数量	処置の概要	備考		
		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
折目		　	　	　	　	　			　	　	　	　	　		
8.8cm