様式第19号(第99条関係)
支払済通知書
年　　月　　日
小切手、口座振替書の別	番号	支払先	支払金額	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　本日上記のとおり支払(振替)したので通知します。
　北茨城市民病院事業
　　　企業出納員　　　　　　　様
北茨城市民病院事業出納取扱金融機関　　
銀行　　　　　　　　　　　支店　印