様式第17号(第99条関係)
口座振替領収書
北茨城市民病院事業出納取扱金融機関　様
振込指定日に下記のとおり振込ました。	　振込指定日	頁	
　	銀行名	支店名	種目	口座番号	受取人	金額	受取人コード	伝票枚数	備考	
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12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	小計　　件	　	　	
	合計　　件