様式第15号(第99条関係)
納付書	　	　	領収書	
年度	科目	　			年度	科目	　	
　　北茨城市民病院事業
　　　企業出納員　　　　　様			　住所
氏名　　　　　　　　　　様	
	(切取線)		
金額	円		金額	円	
　内容
　　上記のとおり納付します。
　　　　年　　月　　日
　　　納入者　住所
　　　　　　　氏名	　	　	　内容
　　上記のとおり領収しました。
　　　　年　　月　　日
　　　北茨城市民病院事業
　　　　　　　企業出納員　印