様式第14号(第99条関係)
　その1	　	　その2	　	　その3	
収納済書	No.	　	納入通知書兼領収証書	No.	　	納入通知書(控)	No.	
年度	科目	　		年度	科目	　		年度	科目	　	
住所		住所		住所	
氏名　　　　　　　　　　　様		氏名　　　　　　　　　　　様		氏名　　　　　　　　　　　様	
金額	　	百	十	万	千	百	十	円		金額	　	百	十	万	千	百	十	円		金額	　	百	十	万	千	百	十	円	
診療内訳	年月日	科別	金額	摘要		診療内訳	年月日	科別	金額	摘要		診療内訳	年月日	科別	金額	摘要	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
納期日	年　　月　　日		納期日	年　　月　　日		納期日	年　　月　　日	
年　　月　　日請求

		上記により納入して下さい。
　　　　年　　月　　日
北茨城市民病院事業管理者　　印		年　　月　　日請求

　　　年　　月　　日領収
　北茨城市民病院事業
　企業出納員　　　　　領収印
　現金取扱員　　　　　領収印		上記の金額領収いたしました。
　　　年　　月　　日
　北茨城市民病院事業
　企業出納員　　　　　領収印
　現金取扱員　　　　　領収印		
　　　年　　月　　日領収
　北茨城市民病院事業
　企業出納員　　　　　領収印
　現金取扱員　　　　　領収印