様式第13号(第99条関係)
(表)
　　請求書兼領収書　　　　　　　納入者コード	　	　	　	　	No.　　　　　　　　	
　北茨城市民病院事業管理者　様　年　　月　　日

　　下記のとおり請求致します。	住所　　　　　　　　　　　　　　
社名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　	

支払方法	合計金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
振替	現金	小切手												
品名コード	品名・規格	数量	単位	単価	金額	　	受領印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注意	①記入項目は正確に記入する。
　(三部複写)
②合計金額の訂正は認められません。
③印鑑のないものは無効となります。	本体価格合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		消費税合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	検収月日	検収者	検収係	
			・　　・	　	　	
振込先：					

(裏)

領収書
￥　　　　　　　　　　　　
　　　　　　表記金額領収しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　北茨城市民病院事業	
　　　　　　企業出納員　　　　　　　　　様
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印