様式第２号（第３条関係）
連絡票
受話者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　へ　　　　　　　　から、次のような連絡がありました。
日時	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
種別	　電話　・　来院　・その他(　　　　　　　　)	
用務の概要	
　	
　	
　	
　	
　	
閲覧	管理者	病院長	副院長	部長	次長	課長
(科長)	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指示事項	
　	
　	
　	
処理顛末	　	
	　	
○この例示のほか、各課等で必要に応じ閲覧区分を作成すること。