様式第4号(第10条関係)

北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診実績報告書

(　　月分～　　月分)
健診日	受診者名	性別	健診日	受診者名	性別	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	合計	　	

　北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費補助金交付要項第10条の規定により、北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費請求書に添えて報告します。

　　　　年　　月　　日

　(あて先)　北茨城市長

所在地　　北茨城市関南町関本下1050番地　
名称　　北茨城市民病院　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印