様式第3号(第10条関係)

北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費請求書

　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

(ただし　　　　件分別紙報告書のとおり)

　北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診費補助金交付要項第10条の規定により、生活習慣病予防健診料として北茨城市後期高齢者医療生活習慣病予防健診実績報告書(様式第4号)を添え、上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

　(あて先)　北茨城市長

所在地　　北茨城市関南町関本下1050番地　
名称　　北茨城市民病院　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印　

振込希望銀行	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　支店	
口座番号及び名義	預金種目	普通・当座	口座番号	No.	
	口座名義