様式第58号(第74条関係)
　(その1)
口座振替請求書

　	　　北茨城市指定金融機関
　　　　　　　　　　　　　様	年　　　月　　　日　
北茨城市会計管理者　　印　	
振込指定日　　　　年　　月　　日			
　	銀行名	支店名	種目	口座番号	口座名義	金額	伝票番号
債権者コード	請求書番号
所属課名	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	
	　	　		
	　	　		

　(その2)
口座振込金領収書

　	　　(あて先)北茨城市会計管理者	年　　　月　　　日　
北茨城市指定金融機関　　　　　　　　　　　印　	
振込指定日　　　　年　　月　　日			
　	銀行名	支店名	種目	口座番号	口座名義	金額	伝票番号
債権者コード	請求書番号
所属課名	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	
	　	　		
	　	　		

(その3)
口座振替請求書
　　北茨城市指定金融機関
　　　　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
北茨城市会計管理者　　　　
　下記のとおり口座振替をしてください。
　　　　年度	一般会計	小切手番号	第　　　　　　　　号	
金	　	千万	百万	十万	万	千	百	十	円	外　　　　　人渡	
　
番号	振替する金融機関名	普通・当座	(フリガナ)
口座名義	金額	住所	摘要	
		口座番号					
1	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
2	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
3	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
4	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
5	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
6	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
7	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
8	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
9	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
10	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
11	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
12	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
13	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
14	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
15	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
16	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
17	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
18	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
19	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
20	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	枚中　　枚目	

(その4)
口座振込金領収書
年　　月　　日　
　　(あて先)北茨城市会計管理者
北茨城市指定金融機関　　　　
　下記のとおり振込いたしました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　年度	一般会計	小切手番号	第　　　　　　　　号	
金	　	千万	百万	十万	万	千	百	十	円	外　　　　　人渡	
　
番号	振替する金融機関名	普通・当座	(フリガナ)
口座名義	金額	住所	摘要	
		口座番号					
1	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
2	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
3	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
4	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
5	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
6	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
7	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
8	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
9	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
10	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
11	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
12	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
13	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
14	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
15	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
16	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
17	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
18	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
19	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
20	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　														
小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	枚中　　枚目