様式第１１号（休暇報告書）（第１９条関係）
記　号　番　号
年　　月　　日
　北茨城市教育委員会教育長　様
学校長　氏名　印
休暇報告書
　次のとおり報告します。
(1)	
休暇の種類及び事由	

(2)	
職　　　氏　　　名	

(3)	
休　暇　の　期　間	
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
日間	

(4)	
休暇が継続する場合，
今回の前の休暇期間	
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	

日間	

(5)	
	
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	

日間	

(A4縦長左とじ)
（注意事項）
1　年次休暇の場合事由は書かないこと。
 　　2　給与が減額される有給の特別休暇で、同一介護対象者について継続しないで既に承認
した期間がある場合は、(5)に記入すること。