様式第１０号（教材届出書）（第１２条関係）
記　号　番　号
年　　月　　日
　北茨城市教育委員会教育長　様
○○学校長　氏名　印
教材届出書
　次の教材を使用したいので、実物1部を添えてお届けします。
記
1　教材の名称
2　著者名
3　発行所
4　価格
5　使用目的及び方法		
(A4縦長左とじ)