様式第7号(原学年留置報告書)(第7条関係)
記号番号　
年　　月　　日　
　北茨城市教育委員会教育長　様
○○学校長　氏名　印　

原学年留置報告書

　次のとおり、原学年留置の処置をとりましたので報告します。
記
1　留め置かれた者の氏名　　年　　組
2　留め置いた理由
3　その他参考事項
	
(A4縦長左とじ)