様式第4号(第7条関係)
被災住宅等復興支援補助金交付請求書

(　　　年分)
年　　月　　日

　(あて先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　

被災住宅等復興支援補助金請求書

　　　年　　　月　　　日付　　　第　　号により交付決定のあった北茨城市被災住宅等復興支援補助金について、北茨城市被災住宅等復興支援補助金交付要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	　	預金種別	　	
本・支店名	　	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義